Crnoj Gori hitno je potreban registar neželjenih ishoda u zdravstvu, po uzoru na razvijene sisteme, kakav je “never event” u Velikoj Britaniji, čiji je cilj učenje iz greške i prevencija ponavljanja istih propusta.

To je za “Vijesti” ocijenila predsjednica Sindikata doktora medicine, ljekarka Milena Popović Samardžić.

Ona ističe da svi očekuju od Ministarstva zdravlja garanciju da je sistem naučio lekciju i smanjio rizik da se slični propusti ponove.

Ministarstvo zdravlja, kojim rukovodi Vojislav Šimun, nije odgovorilo na pitanja “Vijesti” o rezultatima eksterne komisije tog resora u vezi sa slučajevima smrti novorođenčeta u nikšićkoj bolnici, koje je preminulo usljed gušenja mlijekom, dječaka iz Bara koji je preminuo od sepse nakon komplikacija ovčijih boginja, i tridesetsedmogodišnjaka iz Berana koji je preminuo od sepse nakon što je neuspješno tražio ljekarsku pomoć zbog tegoba. Povodom tih slučajeva, Više državno tužilaštvo u Podgorici i Bijelom Polju formiralo je predmete koji su u fazi izviđaja i u toku su sudsko-medicinska vještačenja.

“Vijesti” su od Ministarstva zdravlja tražile i informacije o broju suspendovanih i otpuštenih zdravstvenih radnika, te smijenjenih načelnika i direktora ustanova zbog sistemske odgovornosti, ali nijesu dobile odgovore, niti su informisani o preduzetim mjerama za prevenciju budućih incidenata.

Popović Samardžić je naglasila da iz dostupnih javnih saopštenja dominira obrazac saopštenje–komisije–uhodane fraze, bez jasne metodologije procjene i vidljivih sistemskih promjena.

‘Ti sistemi iz svojih grešaka uče, dok se kod nas greške ponavljaju jer sistem ne uči i ne ispravlja se. Naš sistem žrtvuje ljude i to one koji su najslabije karike u sistemu i bez političke podrške ‘ ocijenila je ona.

Prema njenim riječima, ozbiljni sistemi formiraju nezavisne stručne komisije, sa unaprijed definisanom metodologijom i konkretnim izvještajem. Taj izvještaj mora da sadrži tačke propusta (trijaža, procjena rizika, monitoring, komunikacija, transport), sistemske faktore (broj osoblja, opterećenje, organizacija dežurstva, dostupnost pedijatrije/anestezije, oprema, laboratorija, protokoli) i konkretne promjene koje se uvode (protokoli, ček-liste, skor “rano upozorenje”, obavezna eskalacija, nadzor, obuka), uz indikatore i rokove.

U nikšićkoj bolnici krajem oktobra preminulo je novorođenče staro nekoliko dana, a preliminarni nalaz obdukcije ukazuje da je smrt nastupila usljed gušenja mlijekom. Više državno tužilaštvo u Podgorici pokrenulo je izviđaj i naložilo sudsko-medicinsko vještačenje. Otkaz su dobile dvije medicinske sestre, dok javnosti nijesu poznati nalazi interne, bolničke i eksterne komisije Ministarstva zdravlja. Prema rješenjima o udaljenju sa posla, smrt novorođenčeta nastupila je u smjeni dvije medicinske sestre koje su bile u obavezi da prate dijete, dok se zbog kontradiktornosti izjava ne može tačno utvrditi koliko je beba bila bez nadzora.

Devetogodišnji dječak iz Bara preminuo je sredinom novembra od bakterijskog trovanja krvi – sepse, kao posljedice komplikacije ovčijih boginja. Dječak je posjetio više ljekara u javnim i privatnim zdravstvenim ustanovama, uključujući dvije privatne u Ulcinju i Sutomoru, Klinički centar Crne Gore i Opštu bolnicu u Baru. Podgoričko Više državno tužilaštvo formiralo je predmet koji je u fazi izviđaja.

Više državno tužilaštvo u Bijelom Polju istražuje smrt pacijenta (36) u Kliničko-bolničkom centru Berane, koji je preminuo u novembru od posljedica sepse nakon što je tokom pregleda došlo do pucanja debelog crijeva. Porodica preminulog u dopisu “Vijestima” tvrdi da su alarmantni simptomi i urađeni snimci zanemareni, što je dovelo do smrtnog ishoda.

Ministarstvo zdravlja se povodom sva tri slučaja oglasilo saopštenjima u kojima navodi da će, po okončanju rada eksterne komisije i dobijanju nalaza nadležnih organa, blagovremeno informisati javnost o utvrđenim činjenicama i eventualno preduzetim mjerama.